정명채 박대식 2018-11-15T07:55:31Z 2018-11-15T07:55:31Z 1998-09 R381 http://repository.krei.re.kr/handle/2018.oak/14454 목 차 머 리 말 제1장 서 론 1. 연구의 필요성 및 연구목적 2. 연구의 내용 및 연구방법 3. 선행연구에 대한 검토 제2장 농어촌 의료보험 관리운영상의 문제점과 의료보험 통합의 추진 1. 현행 농어촌 의료보험 관리운영 체계의 문제점 2. 현행 농어촌 의료보험료 부과방식의 문제점 3. 농어촌 주민의 의료보험 이용의 불편 4. 의료보험 통합의 추진 제3장 통합 국민의료보험의 농어촌 적용 계획 1. 의료보험 통합의 기본방향 2. 의료보험 통합관리체계으 수립 3. 통합보험료 부과체계 설계 4. 통합국민의료보험의 농처촌 적용 방향 제4장 통합 국민의료보험의 농어촌 적용에 따른 문제점 1. 과세소득자료 보유 격차로 인한 농어촌 주민의 불이익 2. 보험료 부과기준의 불공평성 3. 농어민의 보험료 부담 증가 4. 농어촌 보험료 경감계획의 문제점 5. 국고지원 및 재정조정 기능의 약화 6. 농어촌 의료공급기반의 약화 및 의료서비스의 질 저하 제5장 통합 국민의료보험의 농어촌 적용 개선대책 1. 통합보험료 부과체계의 개선방안 2. 농어민의 의료보험료 부담 경감대책 3. 재정공동사업 및 재정인전사업의 운영 4. 농어촌 보건의료서비스의 확충 제6장 요약 및 결론 부록 : 외국의 통합 의료보험 관리운영 사례 참고문헌 (1) 연구의 필요성과 목적 지금까지 농어민들은 지역별·직업별 격차가 심화될 수밖에 없는 조합별 재정관리방식의 의료보험제도를 통해 많은 불이익을 받아 왔다. 그래서 의료보험제도의 통합을 적극 추진해 왔으며, 1988년 12월 전국 227개 조합을 하나로 통합관리하게 되는 국민의료보험법이 통과되었다. 이제 통합보험법의 적용을 앞두고 불공평했던 보험료 부과방식이나 급여제한 등의 규정을 고쳐야 한다. 특히 통합 의료보험료 부과체계에 농어민들의 이익이 최대한 반영될 수 있도록 대안을 제시하는 것은 무척 시급한 과제이다. 즉, 의료보험을 통합 관리하게 될 경우 예상되는 문제점과 관리운영 방안 등을 종합적으로 검토하고 농어민과 관련되는 문제점에 대해서는 실질적인 대안을 강구할 필요가 있는 것이다. 따라서 이 연구는 통합 국민의료보험의 농어촌 적용 계획 및 그에 따른 문제점을 파악하여 개선대책을 제시하였다. (2) 연구 범위 및 자료 이 연구에 있어서 농어촌은 군부(郡部) 이하의 지역(도·농 통합시의 읍·면을 포함)을 말한다. 국민의료보험의 통합은 1단계(부분) 통합(지역의료보험과 공무원 및 사립학교 교직원 의료보험의 통합)과 전국민 의료보험을 통합하는 2단계(완전) 통합(2000년부터 실시 예정)으로 구분하였다. 자료수집은 국내의 관련 기관 자료 조사, 외국의 통합 국민의료보험제도에 관한 사례연구, 지역의료보험조합의 운영 현황과 문제점을 파악하기 위한 사례조사, 통합보험료 부과체계(안)의 농어촌 현지 적용결과 조사, 기타 국내외 관련 문헌 조사 등을 통해서 이루어졌다. (3) 통합 국민의료보험의 농어촌 적용 계획 1단계(부분) 통합에서 농어촌의 의료보험관리는 중앙에 국민의료보험관리공단과 산하의 시·군 지사로 2단계의 단순조직으로 설계되었다. 이와 같은 조직관리체계는 2단계 통합인 전국민 통합체계 하에서는「국민건강보험공단」산하에 지사를「지역사무소」 형태로 만들어 2단계 조직체계를 그대로 유지하는 것을 계획하고 있다. 따라서 농어촌의 의료보험관리는 현재까지와 같이 군 단위 조직에서 직접 관리하는 형태로 계속 유지될 것이다. 통합 국민의료보험료 부과방식의 농어촌 적용은 국민의료보험관리공단 설립위원회가 개발한 보험료 부과방식에 따라 평가소득보험료(또는 과세소득보험료)와 재산보험료, 자동차보험료를 합산하여 통합보험료를 부과하게 된다. 2000년으로 계획하고 있는 2단계 통합에서는 새로운 소득비례 단일보험료 부과 방식을 개발하는 것으로 되어 있고, 그것이 개발되면 그에 따라서 적용을 받게 될 것이다. (4) 통합 국민의료보험의 농어촌 적용에 따른 문제점 국민의료보험관리공단 설립위원회의 자료에 따르면, 지역의료보험 적용대상자의 과세소득자료 보유 정도는 농어촌이 대도시나 중소도시에 비해서 훨씬 더 높은 것으로 나타났다. 더구나 파악되고 있는 도시 자영업자들의 소득은 실제소득보다 터무니없이 낮은 경우가 많다. 도시 자영업자들의 소득 및 재산 파악률을 높이는 조치없이 통합 국민의료보험을 그대로 적용하면 농어촌 주민들은 상대적으로 더 많은 보험료를 부담하게 된다. 통합(1단계) 의료보험료 부과체계에 따르면, ''평가소득보험료''의 산정요소로 삼은 농지(토지) 및 주택에 대해서 또 다시 ''과세재산보험료''를 이중으로 부과함으로 인해서 대부분의 농업인들이 크게 불리하게 되어 있다. 농민들이 소유하고 있는 농지는 도시민들이 소유하고 있는 농지와는 달리 하나의 생산수단에 불과하기 때문에 농민들의 농지에 대해서 의료보험료를 부과하는 것은 불합리하다. 또한 자동차를 ''평가소득 보험료''와 ''자동차 보험료''로 이중 적용함에 따라 승용차 및 화물차를 동시에 소유하고 있는 농어민들은 보험료 산정에서 불이익을 당하게 되어 있다. 국민의료보험관리공단 정관에 나타나 있는 통합 의료보험료 부과체계(15% 경감률을 적용하지 않을 경우)를 농어촌 현지 주민조사에 적용한 결과에 따르면, 조사대상 가구(80가구) 중에서 24가구 (30%)가 현행보다 부담이 줄어들고, 50가구(70%)는 현행보다 부담이 늘어나는 것으로 나타났다. 의료보험료가 현행보다 줄어드는 가구는 대부분 경감액수가 작은데 반해서 의료보험료가 현행보다 늘어나는 가구들은 대부분 증가금액이 상대적으로 큰 것으로 나타났다. "농어촌 지역보험료경감규정"에서 15%의 경감률은 농어민단체의 주장이나(20∼50% 요구) 외국의 사례(대만의 경우, 정부에서 농어민의 의료보험료를 70% 부담함) 등을 고려해 볼 때 낮은 수준이다. "오·벽지 지역보혐료경감"은 경감 대상자를 선정하는 기준이 매우 한정적이다. 그리고 노인단독세대, 모자세대, 소년·소녀가장세대, 장애인세대를 대상으로 하는 저소득세대 대인경감은 과세소득 및 재산금액 기준이 지나치게 낮게 설정되어 있다. 통합 국민의료보험이 농어촌에 적용되면 지역조합간 국고차등지원이 없어짐으로 인해서 농어촌주민들의 실질부담이 증가될 소지가 있으며 직장·지역조합간 재정조정제도인 노인의료비 및 고액진료비의 공동부담제도가 소멸되거나 기능이 약화될 위험이 있다. 1998년 10월부터 환자는 사는 곳에 관계없이 어느 지역에서나 병·의원급 의료기관에서 진료를 받을 수 있게 된다. 이렇게 되면 지역별 진료권의 해제로 인해서 농어촌 민간의료기관에 대한 이용기피 및 도시의료기관 이용 집중이 가중되어 농어촌 민간의료기관은 운영이 더욱 곤란하게 될 것이다. (5) 통합 국민의료보험의 농어촌 적용 개선대책 의료보험료 부과방식은 1단계 통합에서 평가소득 추정의 평가요소가 되고, 또 다시 재산비례 보험료에 기준이 되는 농지의 2중 부과효과를 감안하는 농민의 토지재산에 대한 감액규정을 만들어야 한다. 즉, 농지는 농업소득 창출을 위한 생산수단이므로 이를 감안하기 위한 감액(최소한 50% 이상)조치가 필요하다. 소득을 의료보험료 부과의 단일요소로 발전시키기 위해서는 자영업자들의 소득 파악률을 높이기 위한 방안이 강구되어야 하므로 1단계 통합에서 사용하게 될 소득자료가 없는 세대에 대한 평가소득 추정방식은 계속 확대 강화시켜 나가야 한다. 그리고 나머지의 부과요소인 재산과 자동차 등에 대한 보험료는 점진적으로 소멸시켜 추정평가소득을 소득단일부과 방식으로 유도할 필요가 있다. 보험료의 부과방식이 농어민에게 불리하게 되지 않더라도 농어촌주민은 기본적으로 의료이용의 불편으로 인한 도·농간 급여격차가 발생하게 된다. 농어촌지역 의료보험료를 경감해주는 조치는 현행 계획이 15%이나 이는 통합 이전에 도·농간 격차 해소를 위해 실시되었던 국고부담 차등지원 효과에도 못 미치는 수준이다. 그러므로 이를 상쇄할 수 있도록 최소한 20% 정도의 경감 규정을 두는 것이 합리적이다. 재정공동사업은 통합 이전에 지역조합과 직장조합간의 노인의료비와 고액진료비에 대한 공동부담사업이었다. 현재에도 직장조합은 분리되어 있으므로 직장조합에서 자영업자 조직인 국민의료보험관리공단으로 은퇴노인들과 직업병 퇴직자 등의 의료비를 전가하는 구조는 그대로 남아있게 된다. 따라서 이제까지의 재정공동사업은 더욱 강화되어야 한다. 지역의료보험의 통합으로 진료권의 제한이 없어지므로 농촌지역 주민들의 의료 이용 형태가 크게 바뀌게 될 것이다. 경제적 여유가 있는 농가는 도시지역으로 진료장소를 바꾸게 될 것이고 저소득 영세민 층들은 보건의료 계통을 주로 이용하게 될 것이다. 이 경우 농어촌지역의 민간의료기관들은 발전하기 어렵고 농어촌보건지소나 보건진료소의 이용률은 높아질 것이다. 이와 같은 의료 수요 변화에 맞게 농어촌의 보건지소나 보건진료소 등 보건의료기관의 장비와 인력을 강화해야 한다. 특히, 지금까지의 농어촌보건의료기관 지원특별사업이 군청 소재지의 보건소를 병원급 시설로 확장하는 사업에 집중 투자됨으로써 군청 소재지의 민간의료기관 발전을 저해하고 농어민의 접근도가 가장 높은 면소재지 보건지소의 발전을 저해하는 결과를 초래하였다. 그러므로 이후부터는 민간의료기관이 들어설 수 없는 면 단위 보건지소와 도서, 오·벽지 보건진료소의 시설과 인력 확충에 집중 투자토록 해야 한다. 국민의료보험 통합과 농어촌 적용 대책 Integration of the National Health Insurance and Application to Rural and Fishing Villages KREI 보고서 Joung, Myoungchae Park, Daeshik